GDJE NASTAJE LEUKEMIJA?
Mnogi ljudi smatraju leukemiju rakom krvi. Ustvari, to je rak koštane srži – 'tvornice' u kostima gdje se stvaraju krvne stanice. Za bolje razumijevanje ove bolesti, najprije trebate razumjeti:

• što je krv;
• gdje se stvara;
• koja je njena uloga;

Krv 
Krv se sastoji od krvnih stanica (blood cells) i plazme (plasma), koja je tekući dio krvi. Plazma služi kao medij u kojem su krvne stanice, inače mikroskopske veličine, raspršene i koja im pomaže u putovanju.

Koštana srž 
Spužvasto tkivo koje ispunjava koštane šupljine naziva se koštana srž. To je 'tvornica' za proizvodnju krvnih stanica. Ta srž ispušta krvne stanice u krvotok kad su zrele i kad ih tijelo zatreba. U zdravom tijelu koštana srž proizvodi krvne stanice tri vrste. To su:

crvena krvna zrnca;
bijela krvna zrnca;
krvne pločice;

Rast i razvoj krvnih stanica se pažljivo kontrolira, kako bi se proizveo potreban broj stanica svake vrste za održavanje zdravog tijela. Svake sekunde proizvedu se milijuni crvenih i bijelih krvnih zrnaca.Stanice normalno ostaju unutar koštane srži dok ne postanu dovoljno zrele i sposobne za cirkulaciju u krvi i obavljanje njihovih raznih zadataka. Sve krvne stanice ostare i odumru, ali njihov životni vijek se jako razlikuje.

• Crvena krvna zrnca žive oko četiri mjeseca poslije napuštanja koštane srži.
• Bijela krvna zrnca žive samo nekoliko dana. 
• Krvne pločice žive par dana. 

Crvena krvna zrnca i pločice se ne mogu nadomjestiti transfuzijom krvi.

ŠTO RADE KRVNE STANICE?

Crvena krvna zrnca (tankeri gorivom)

• Sadrže hemoglobin za prenošenje kisika iz pluća u sve dijelove tijela. Na svom putu po tijelu skupljaju otpadni proizvod (ugljični dioksid) i odnose ga u pluća, gdje ga izdišemo. 
• Ako nema dosta crvenih krvnih zrnaca, osoba se može osjećati premorena i slaba. Može biti blijeda i brzo se zamara jer joj tijelo ne dobiva dovoljnu količinu kisika. Pomanjkanje crvenih krvnih zrnaca se zove anemija.

Bijela krvna zrnca (borci protiv infekcije)

• Bore se protiv infekcija, otklanjaju iz tijela mikrobe (klice) i promijenjene i bolesne stanice tijela. 
• Bijelih krvnih zrnaca ima nekoliko vrsta: 
• Neutrofili (Neutrophils) se bore protiv infekcija, uništavaju bakterije i uklanjaju oštećeno tkivo. 
• Eozinofili (Eosinophils) koji se bore protiv infekcija uzrokovanih parazitima, a broj im se povećava i u alergijskim reakcijama 
• Bazofili (Basophils) imaju također sposobnost fagocitoze, odnosno eliminacije stranog uzročnika proždiranjem 
• Monociti (Monocytes) djeluju posredno na aktivnost T i B limfocita 
• te im pomažu 
• Limfociti (Lymphocytes) 
• T-limfociti (T-lymphocytes) kontroliraju imunitet, sposobni su uništavati viruse i stanice raka.
• B-limfociti (B-lymphocytes) stvaraju protutijela. 
• Uslijed nedovoljnog broja bijelih krvnih zrnaca povećava se učestalost i jačina infekcija koje mogu biti opasne po život.

Krvne pločice (stanice za popravke)

• Pomažu zgrušavanje krv,i a i sprječavaju krvarenje. Ako je oštećena krvna žila (npr. posjekotinom ili modricom), pločice 'žure na lice mjesta' te se priljubljuju uz mjesto oštećenja kako bi 'zatvorile' oštećeno mjesto.
• Nedovoljan broj krvnih pločica često može prouzrokovati krvarenje iz nosa, produženo krvarenje iz posjekotine, pojačano stvaranje modrica ili krvarenje iz crijeva, u mokraću ili iz kože.
• U ozbiljnim slučajevima, kada je broj vrlo nizak, postoji rizik krvarenja u unutrašnjim organima i u mozgu. Vaš liječnički tim će Vas izvijestiti kad Vam se broj pločica smanjuje.

OBITELJI KRVNIH STANICA
Sve krvne stanice potječu iz iste originalne matične ili progenitorske stanice. Međutim, u svom ranom razvoju te stanice su se podijelile u dvije glavne obitelji – mijeloidnu (myeloid) i limfoidnu (lymphoid) obitelj.

U mijeloidnu obitelj uključena su:

• sva crvena krvna zrnca, krvne pločice i bijela krvna zrnca granulociti (granulocytes) koje čine neutrofili, bazofili i eozinofili, te monociti (monocytes).

U limfoidnu obitelj uključeni su:

• limfociti

Kako se obje obitelji bore protiv infekcija?
Iako bijela krvna zrnca u obje te obitelji vode isti rat protiv infektivnih organizama, metode su im različite. Mijeloidna bijela krvna zrnca su neposredna 'obrana protiv infekcije' ljudskog tijela. Limfoidnim stanicama treba duže vremena da počnu djelovati, ali su specifičnije u svojoj borbi protiv organizama koji napadaju, a imaju i sposobnost 'pamtiti' uzročnika protiv kojeg su se već borile te su u ponovnom kontaktu spremnije i reagiraju brže i jače.

Limfoidne stanice se također nalaze u limfnom tkivu u svim dijelovima tijela. Posebne velike nakupine limfnog tkiva nalaze se u limfnim žlijezdama, u jetri, slezeni i duž crijevnih i plućnih prolaza. Limfni sustav je sustav tijela za prikupljanje, filtriranje i drenažu otpada. Međutim, kao što u krvnom sustavu cirkulira krv, u limfnom sustavu cirkulira prozirna tekućina pod nazivom limfa, u kojoj putuju limfociti. Prema tome, limfociti se nalaze i u krvi i u limfi.

ŠTO PROUZROKUJE BOLESTI KOŠTANE SRŽI?
Nije definitivno poznato što prouzrokuje leukemiju, limfom, mijelom i srodne krvne poremećaje. Međutim, nekoliko čimbenika izgleda utječe na njihov razvoj:

• genetički čimbenici;
• radijacija;
• kemikalije;
• virus.

Ti čimbenici rizika samo su djelomičan razlog uzroka kod pojedinog pacijenta i odnose se samo na vrlo mali broj svih slučajeva. U većini slučajeva razlog ostaje nepoznat. Ako imate jedan ili više od tih čimbenika, to ne znači da ćete definitivno oboljeti od jedne od tih bolesti. Ako Vas zabrinjava bilo koji od ovih čimbenika, razgovarajte sa svojim liječnikom.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?
Simptomi leukemije i srodnih poremećaja koštane srži su tipični i za mnoge druge bolesti. Neke vrste leukemije ne prouzrokuju nikakve simptome dok bolest nije već u odmaklom stadiju, a ponekad čak niti tada.

Međutim, to ne znači da bi čak i vrlo rana dijagnoza spriječila širenje bolesti jer je leukemija već jako raširena u koštanoj srži od svog samog početka. Dijagnoza leukemije postavlja se pomoću dva testa – analizom krvi i punkcijom koštane srži. Kad se uzme uzorak krvi i analizira pod mikroskopom, izbroje se u uzorku bijela krvna zrnca i krvne pločice. Posumnjat će se ako je broj krvnih stanica izvan normalnih vrijednosti. Moguće je da zamijetimo: nizak broj krvnih pločica; nizak broj crvenih krvnih zrnaca; nizak broj zrelih bijelih krvnih zrnaca; ili češće visok broj bijelih krvnih zrnaca od kojih je većina nezrelih ili prerano ispuštenih bijelih krvnih zrnaca (zvanih blasti (blasts)). Tada se obavlja punkcija koštane srži. U tom testu, liječnik iglom uzima uzorak koštane srži direktno iz koštane šupljine, uglavnom iz prsne kosti. Uzorak koštane srži se analizira, koristeći široki niz testova, od mikroskopske analize, kromosomske i genske analize do specijalnih studija kultura koštane srži, na osnovu kojih se postavlja dijagnoza. Ponekad je radi postavljanja sigurne i točne dijagnoze potrebno učiniti biopsiju koštane srži. Biopsija predstavlja uzimanje uzorka same kosti radi mikroskopske analize. Prije postupka bolesniku se daje lokalna anestezija kako bi pretraga bila što manje bolna, a uzorak se uzima iz zdjelične kosti, sa stražnje strane.

Suprotno općenitom mišljenju, stanice leukemije se često ne razvijaju brže od normalnih stanica. Zapravo, eksperimenti u istražnim laboratorijima navode na to da se neke stanice leukemije ustvari razvijaju sporije od normalnih stanica. Nezrele stanice leukemije nakupljaju se u krvnim žilama, ne odumiru kao normalne stanice i njihov je broj sve veći i veći. Vrlo visoki brojevi stanica u krvi (osobito eritrocita i trombocita) mogu dovesti do blokiranja krvnih žila i oštećenja tjelesnih tkiva. Krv postaje jako gusta i ljepljiva, što joj otežava normalno protjecanje. Taj problem je jedan od posljedica leukemije koji se liječenjem pokušava nadvladati.

ŠTO JE LEUKEMIJA ?
Do leukemije dolazi kada se u tijelu počinu stvarati očigledno promijenjena bijela krvna zrnca. U tom procesu smanjuje se količina zrelih krvnih zrnaca. Zrnca su 'promijenjena' jer ne mogu propisno sazrijeti. Ta nesposobnost da se postigne zrelost je glavni poremećaj u leukemiji. Te 'bebe' ili nezrele stanice se nakupljaju u tijelu, ne odumiru i ne mogu se potrošiti.

Kad nastane leukemija, stanice leukemije počnu se nakupljati u koštanoj srži. S vremenom se sva normalna bijela i crvena krvna zrnca i krvne pločice istisnu ili se ne nadomjeste. Zdrava koštana srž se zamjenjuje nezrelim stanicama koje se s vremenom pojave u krvi. Prema tome, dok se broj nezrelih stanica u krvi povećava, broj normalnih crvenih i bijelih krvnih zrnaca i pločica se smanjuje. Pacijent će uslijed toga možda osjetiti neke simptome ili znakove pomanjkanja određenih krvnih stanica, npr. gubitak crvenih krvnih zrnaca dovodi do umora i bljedila (anemije); gubitak bijelih krvnih zrnaca dovodi do ponavljanih infekcija, a gubitak pločica dovodi do pojave brojnih modrica i krvarenja iz nosa. Time se objašnjava zašto često dolazi do pojave anemije, krvarenja i infekcija.

OBLICI LEUKEMIJE
Četiri opća oblika leukemije su:

• akutna limfoblastična leukemija (Acute Lymphoblastic Leukaemia – ALL);
• kronična limfocitna leukemija (Chronic Lymphocytic Leukaemia – CLL);
• akutna mijeloična leukemija (Acute Myeloid Leukaemia – AML);
• kronična mijeloidčna leukemija (Chronic Myeloid Leukaemia – CML).

Akutna leukemija (Acute leukaemia) se pojavljuje kada se stanice leukemije zaustave vrlo rano u njihovom razvoju. To znači da stanice ostaju nezrele i ne mogu obavljati svoje funkcije.

Akutne se leukemije razvijaju brzo, obično započinju naglo. Bolesnici kao prve simptome najčešće navode pojavu modrica, slabost zbog anemije, a nerijetko se jave liječniku zbog infekcije, a po pregledu periferne krvne slike utvrdi se promjena u broju krvnih stanica. Većina akutnih leukemija zahtijeva brz početak liječenja.

Kronična leukemija (Chronic leukaemia) pojavljuje se kada se stanice leukemije zaustave kasnije u svom razvoju, leukemija napadne 'odrasle' stanice. Broj nezrelih stanica, blasta, u kroničnim je leukemijama manji te ne zaustavlja razvoj i djelovanje ostalih krvnih stanica pa postoji manja mogućnost da dođe do anemije, krvarenja i infekcije. Leukemija također napreduje puno sporije tako da tim pacijentima ne treba uvijek trenutačno započeti liječenje, nekima čak nikada i ne treba liječenje.

Leukemije su ili mijeloidne ili limfoidne. Kad leukemija napadne stanice koje će eventualno postati krvne pločice, crvena krvna zrnca, granulociti i monociti, to se zove mijeloidna (myeloid), mijelocitna (myelocytic), mijelogena (myelogenous), ili granulocitna (granulocytic) leukemija. Kad leukemija napadne stanice koje bi trebale postati limfociti to se zove limfoblastna (lymphoblastic), limfoidna (lymphoid), limfocitna (lymphocytic), ili limfatična (lymphatic) leukemija.

Uzrok nastanka leukemija je još uvijek nepoznat. U nastanku leukemija značajnu ulogu imaju virusi, nasljedne i stečene bolesti, radijacija i kemijske tvari (benzol, pesticidi, teški metali). Leukemije nisu zarazne bolesti i ne mogu se prenijeti na druge.

Klinička slika i dijagnoza leukemija

Dijagnoza leukemije postavlja se na osnovu kliničke slike, pregleda krvne slike, koštane srži i likvora. Na osnovu ovih pokazatelja određuje se vrsta leukemije, i vrsta terapije. Klinički znaci bolesti javljaju se obično unutar nekoliko tjedana do postavljanja konačne dijagnoze, a to su:

• umor i bljedilo (86 %),
• temperatura (61 %),
• krvarenje (48 %),
• bol u kostima (23 %),
• povećani limfni čvorovi (50 %),
• povećana jetra i slezina (68 %),
• povećanje testisa, kod muške djece < 1 %.
• ako je zahvaćen mozak (jutarnje glavobolje i povraćanje)

Akutna limfoblastna leukemija 
(Acute lymphoblastic leukaemia – ALL, zove se još i acute lymphocytic iliacute lymphatic leukemia)

Ova vrsta leukemije je najčešća dječja leukemija, ali se javlja i kod odraslih osoba. Promijenjene stanice u ALL su nezreli limfociti – to su bijela krvna zrnca po limfoidnoj liniji, prema tome zovu se limfoblasti (lymphoblasts). Funkcija limfocita je da štite tijelo od infekcija. Kada se ALL odrazi na koštanu srž, smanji se proizvodnja stanica koje se bore protiv infekcija i može doći do ozbiljne infekcije. Pored toga, leukemija također može potisnuti krvne pločice i crvena krvna zrnca koja stvaraju krv.

Liječenje
Ova vrsta leukemije se često može uspješno liječiti kombinacijama kemoterapije. Kod djece ALL vrlo dobro reagira na liječenje; do 75% djece s ovom vrstom leukemije postiže potpunu remisiju i kasnije ozdravljenje. ALL pokazuje sklonost širenju u središnji živčani sustav te iziskuje poseban preventivni pristup liječenju koje se zove profilaksa mozga ili centralnog živčanog sustava (brain or central nervous system prophylaxis). Mnoga sredstva za kemoterapiju koja se koriste za liječenje ALL ne mogu proći moždanu opnu i ući u središnji živčani sustav, ali leukemija može. Profilaksa mozga predstavlja primjenu lijeka direktno u središnji živčani sustav korištenjem lumbalne punkcije kako bi se spriječilo da se leukemija sakrije u ta područja tijekom kemoterapije i da se onda razvija poslije liječenja. Može se koristiti i radioterapija (zračenje) mozga ili kralježnice. Za pojedine pacijente kojima se bolest ponovno pojavi ili se vrati poslije početnog liječenja, može se koristiti presađivanje matičnih stanica.

Kronična limfocitna leukemija 
(Chronic lymphocytic leukaemia – CLL, naziva se i chronic lymphaticili chronic lymphoid leukaemia)

Ovo je kronična vrsta leukemije koja sporo napreduje. Kao i kod ALL, pogođene su limfocitne stanice. Ta bolest se obično javlja kod starijih pacijenata – nije poznato da se pojavila kod djece. Zato što bolest sporo napreduje, normalni limfociti i druge stanice nisu potisnute tako brzo kao što se to događa kod akutne vrste bolesti. To znači da pacijenti sa CLL možda neće osjetiti neobične simptome do kasnijeg stadija bolesti. Nekim osobama nikad ne treba liječenje. Kad se pojave simptomi, mogu biti izraženi u vidu općeg bolesnog osjećaja, umora, pomanjkanja energije, groznice, gubitka apetita ili gubitka na težini.

Liječenje
Ova bolest se može ostaviti bez liječenja kad nije aktivna i godinama se s njom može normalno živjeti. Kad je bolest aktivna, liječi se jednim ili mnogostrukim lijekovima putem kemoterapije i povremeno radioterapijom. Dok CLL općenito nije izlječiv, često se događa da osobe dugo vremena uživaju u dobrom zdravlju. Moguće je da će biti potrebne posebna cijepljenja, primjena antibiotika i transfuzije krvnih preparata (eritrocita i trombocita).

Akutna mijeloidna leukemija 
(Acute myeloid leukaemia – AML, naziva se još i acute myelocytic,acute myelocytic, acute granulocytic ili acute myelogenous leukaemia)

Akutna mijeloidna leukemija pogađa mijeloidnu liniju stanica. Mijeloidnu obitelj čine četiri vrste krvnih stanica:
granulocita;
monocita;
crvenih krvnih zrnaca;
krvnih pločica.

Ovom vrstom leukemije pogođeni su uglavnom granulociti. Oni cirkuliraju u krvi i njihov je posao da tragaju za infektivnim napadačima u krvi i u okolnom tkivu. Granulociti brzo djeluju na sve vrste infektivnih uzročnika, dok limfoidnim stanicama treba više vremena da započnu djelovanje, no one su i specifičniji borci protiv infekcija. Kada monociti iz mijeloidne obitelji pronađu napadače 'pojedu' ih, tj. progutaju ih i unište. AML se pojavljuje kada nastane blok u sazrijevanju mijeloidne loze te se stvaraju i nakupljaju nezrele stanice – 'bebe'. Kad se nakupi preveliki broj mijeloidnih stanica u krvi, mogu prouzrokovati blokiranje krvnih žila. Ova vrsta leukemije se može pojaviti kod djece i adolescenata, ali obično pogađa odrasle osobe.

Liječenje

Neke osobe koje boluju od AML postižu potpunu remisiju (dugoročno stanje bez bolesti) liječenjem kemoterapijom. Međutim, novi načini liječenja (autotransplantacija, alogenična transplantacija, imunoterapija) mogu unaprijediti mogućnosti za preživljavanje.

Kronična mijeloidna leukemija 
(Chronic myeloid leukaemia – CML, zove se još i chronic myelogenous, chronic granulocytic ili chronic myelocytic leukaemia)

Promijenjene mijeloidne stanice kod ove vrste leukemije su obično zrele po izgledu, ali ne funkcioniraju pravilno. Ova leukemija je vezana za kromosomsku promjenu u stanicama pod nazivom 'Philadelphia kromosom (Philadelphia chromosome)' i češće pogađa mlađe pacijente od CLL-a. CML se također razlikuje od običnijih vrsta leukemije jer ima tri stadija. Prvi je sporo umnažanje promijenjenih stanica, kronična faza (chronic phase). Prelazak bolesti prema akutnoj leukemiji zove se akcelerirana faza (accelerated phase) i odlikuje se postupnim povećanjem broja nezrelih stanica u punktatu koštane srži, no još uvijek nisu ispunjeni kriteriji za akutnu leukemiju. Bolest s vremenom iz akcelerirane faze prelazi u blastnu krizu (blast phase), koja predstavlja finalnu fazu razvoja bolesti i ne razlikuje se od akutne mijeloidne leukemije. 

Vrijeme koje će proteći između pojave bolesti i njene transformacije u akutnu leukemiju je teško predvidjeti, no u prosjeku iznosi 5-7 godina. Liječenje je jako teško za većinu pacijenata s akutnom transformacijom. Može pomoći presađivanje koštane srži.

Liječenje

Liječenje u kroničnom stadiju je lako i djelotvorno, bolest se može dobro kontrolirati, ali ne izliječiti. Presađivanje matičnih stanica puno obećava kao način liječenja za osobe koje boluju od CML. Visoke doze Interferona je prije dolaska Gliveca bila terapija izbora i može biti djelotvorna, no ima značajne nuspojave, te se pojavom Glveca njegova upotreba gotovo prekinula. Nedavno razvijen lijek pod nazivom Glivec sad stoji na raspolaganju većini pacijenata u kroničnoj fazi koji pokažu dobar odgovor na taj lijek. Ukoliko dođe do transformacija bolesti, kemoterapija može dovesti do remisije, ali ona obično nije dugotrajna. Također je teže da presađivanje koštane srži izliječi nekog u akutnoj fazi. Transplantacija koštane srži je jedini način da se postigne trajna remisija, no ona je najdjelotvornija ukoliko se učini u kroničnoj fazi.